| .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Această comunicare de modificare a fost completată în 2 exemplare în prezența mea ........................ având funcția de ........................ în cadrul Casei de asigurări de sănătate ............................................... .
Semnătură asigurat,
Semnătură asigurător,
ANEXA Nr. 6*)
la norme
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE [][][][][][][][][][][][][][][][]
SOLICITARE DE RETRAGERE A DECLARAȚIEI DE ASIGURARE
PENTRU CONCEDII ȘI INDEMNIZAȚII
___________
*) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil.
Nr. [][][][][][][][] Din ziua [][], Luna [][], Anul [][][][]
Subsemnatul: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
CNP: [][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate: Seria [][][] Nr. [][][][][][]
Domiciliat în Localitatea: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Strada: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] Nr. [][][][][][][]
Bloc [][][][] Scara [][][] Etaj [][] Apart. [][][][]
Județ/Sector: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Telefon: [][][][][][][][][]
Asigurat cu declarația de asigurare nr.:
Din ziua [][], Luna [][], Anul [][][][]
Solicit retragerea declarației de asigurare pentru concedii și indemnizații începând cu data de:
ZI [][] LUNA [][] AN [][][][]
Data .................
Semnătură asigurat .....................
ANEXA Nr. 7
la norme
BOLILE CARDIOVASCULARE
pentru care se pot acorda concedii medicale pentru incapacitate
temporară de muncă cu durata de un an în intervalul ultimilor 2 ani
1. Infarct miocardic complicat cu angină pectorală postinfarct
2. Infarct miocardic complicat cu tulburări de ritm (fibrilație atrială persistentă, flutter atrial persistent, aritmii ventriculare severe, bloc atrioventricular de grad înalt)
3. Infarct miocardic complicat cu disfuncție ventriculară stângă
4. Angină pectorală stabilă cu crize frecvente, zilnice
5. Valvulopatii semnificative hemodinamic, complicate cu insuficiență cardiacă clasa NYHA II-III
6. Valvulopatii/proteze valvulare complicate cu endocardite infecțioase
7. Transplantul cardiac și operații alternative transplantului cardiac
8. Insuficiență cardiacă clasa NYHA II-III de orice etiologie
9. Hipertensiune arterială secundară necontrolată sub tratament medical:
- renoparenchimatoasă, cu insuficiență renală asociată;
- renovasculară;
- endocrină
10. Boală vasculară periferică invalidantă (cel puțin stadiul III Fontaine)
11. Insuficiență venoasă cronică la membrele inferioare, cu sindrom posttrombotic și tulburări trofice (ulcere varicoase) rezistente la tratamentul medicamentos
12. Afecțiuni cardiovasculare tratate chirurgical cu complicații postoperatorii severe.
ANEXA Nr. 8
la norme
Unitatea sanitară .........................
Localitatea ...............................
Județul/sectorul ..........................
Nr. convenției ......... cu CAS ...........
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. ................., medic primar/specialist, specialitatea .................,
cod parafă ........., propun expertiza capacității de muncă a domnului/doamnei ...............,
CNP ..................., cu domiciliul în ....................., str. .............. nr. .....,
județul/sectorul ..........., de profesie ..........., angajat/angajată la .................. .
Este în evidență de la data .............................................................. .
Diagnosticul clinic la data luării în evidență .............................................
............................................................................................. .
Diagnosticul clinic actual .................................................................
............................................................................................. .
Examen obiectiv ............................................................................
............................................................................................. .
A fost internat/internată în spital**) cu diagnosticul/diagnosticele .......................
............................................................................................. .
Investigații clinice, paraclinice**) .......................................................
............................................................................................. .
Tratamente urmate ..........................................................................
............................................................................................. .
Plan de recuperare .........................................................................
............................................................................................. .
Prognostic recuperator ................................................................... .
Se află în incapacitate temporară de muncă de la data de ................. și a totalizat un
număr de ........... zile concediu medical la data de ............... .
Propunem:
a) prelungirea concediului medical, considerând că bolnavul este recuperabil, cu ...........
zile, de la ............. până la ...........;
b) reducerea temporară a timpului de muncă cu o pătrime din durata normală, pentru .........
zile, de la ......... până la .............;
c) bolnavul nu este recuperabil în limitele duratei concediului medical prevăzut de lege și
propunem pensionarea de invaliditate temporară.
Nr. ........... din data ..........
Medic curant,
(parafa și ștampila unității sanitare)
___________
*) Necompletarea tuturor rubricilor determină invalidarea referatului medical.
**) Se vor anexa rezultatele, biletele de externare din spital.
ANEXA Nr. 9*)
la norme
___________
*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil.
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Casa de Asigurări de Sănătate
Nr. [][][][][] Din [][][][][][][][]
CERERE TIP PRIVIND SOLICITAREA INDEMNIZAȚIEI
DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. DATE PRIVIND SOLICITANTUL │
│ Nume Prenume │
│ [][][][][][][][][][][][][][][] [][][][][][][][][][][][][][][] │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] B.I./C.I. Seria [][][][] Nr. [][][][][][]│
│ Adresa: Localitatea [][][][][][][][][][][][][][][][][][] │
│ Strada [][][][][][][][][][][][][][][][][][] Nr. [][][][] │
│ Bl. [][] Et. [][] Ap. [][][] Județ/Sector [][][][][][][][][][][][][][][]│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. CALITATEA SOLICITANTULUI: │
│ [] Asociat unic [] Asociați [] Comanditar [] Acționar │
│ [] Administrator sau manageri care au încheiat contract de administrare │
│ sau management │
│ [] Membrii ai asociațiilor familiale [] Persoană autorizată să desfășoare│
│ activități independente │
│ Declarație de asigurare pentru concedii și indemnizații │
│ Nr. [][][][][] Din [][][][][][][][] │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. PLATA SOLICITATĂ: ACTE NECESARE: │
│A. Indemnizația pentru: - Certificat de concediu medical │
│1) incapacitate temporară de muncă Seria [][][][]│
│ [] Boală obișnuită Nr. [][][][][][][][][]│
│ [] Urgență medico-chirurgicală Data acordării [][][][][][][][]│
│ [] Boală infectocontagioasă de grup A │
│ [] Boală cardiovasculară │
│ [] Tuberculoză │
│ [] Neoplazie │
│ [] SIDA │
│2) prevenire îmbolnăvire │
│ [] Reducerea timpului de muncă cu o - Certificat de concediu medical │
│ pătrime din durata normală cu avizul medicului expert │
│ [] Carantină - Certificat eliberat de D.S.P. │
│3) [] Maternitate │
│4) [] Îngrijire copil bolnav până la - Certificat de naștere copil │
│ împlinirea vârstei de 7 ani sau (copie și original) │
│ pentru îngrijirea copilului cu - Certificat persoana cu handicap│
│ handicap pentru afecțiuni (copie și original) │
│ intercurente până la împlinirea - Declarație pe propria │
│ vârstei de 18 ani răspundere care atestă că │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] celălalt părinte sau susținător│
│ legal nu execută concomitent │
│ dreptul │
│5) [] Risc maternal - Certificat de concediu medical │
│ cu avizul medicului de medicina│
│ muncii │
│B. Indemnizația cuvenită pentru luna - Certificat de deces │
│ în curs și neachitată asiguratului (original și copie) │
│ decedat Seria Nr. │
│ [][][][] [][][][][][][][][]│
│ - Actul de stare civilă care │
│ atestă calitatea, de │
│ soț/copil/părinte sau în lipsa │
│ acestora, de persoana care │
│ dovedește că l-a îngrijit pe │
│ asigurat până la data decesului│
│ │
│ Data [][][][][][][][] Semnătura solicitantului ..................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Date privind achitarea obligațiilor de asigurări sociale de sănătate pentru│
│ concedii și indemnizații (se completează de către plătitorul de drepturi) │
│A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuție) de 6 luni realizate în │
│ ultimile 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical │
│ De la [][][][][][][][] la [][][][][][][][] │
│B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuția individuală de asigurări │
│ sociale de sănătate pentru concedii și indemnizații în ultimile 6 luni │
│ anterioare solicitării dreptului │
│ Media veniturilor lunare │
│ [][][][][][] Lei [][][][][][] Lei │
│C. Număr zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, în │
│ ultimile 12 luni (cu excepția concediului medical, pentru tuberculoză, │
│ neoplazii, maternitate, îngrijirea copilului bolnav) │
│ [][][] Zile │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA Nr. 10
la norme
CONVENȚIE
privind eliberarea certificatelor de concediu medical
I. Părțile convenției
Casa de Asigurări de Sănătate ................................., cu sediul în municipiul/orașul ....................., str. ....................... nr. ....., județul/sectorul ................., tel./fax ................, reprezentată prin președinte - director general ..................................,
și
Furnizorul de servicii medicale organizat potrivit legii ..................., reprezentat prin ......................., cu Autorizație sanitară de funcționare nr. ..... din ......., având sediul în municipiul/orașul/comuna ..............., str. .............................. nr. ........., bl. ........., sc. ........., et. ........, ap. ....., județul/sectorul .........., telefon ................ .
II. Obiectul convenției
Art. 1. - Obiectul prezentei convenții îl constituie eliberarea certificatelor de concediu medical, conform prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate.
Art. 2. - Eliberarea certificatelor de concediu medical se face de către următorii medici:
1. ........ cod parafă ........ Autorizația de liberă practică nr. .../.....;
2. ........ cod parafă ........ Autorizația de liberă practică nr. .../.....;
3. ........ cod parafă ........ Autorizația de liberă practică nr. .../.....;
4. ........ cod parafă ........ Autorizația de liberă practică nr. .../.... .
III. Prezenta convenție este valabilă de la data încheierii până la 31 decembrie 2006.
IV. Obligațiile părților
A. Obligațiile casei de asigurări de sănătate
Art. 3. - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligații:
a) să controleze modul de acordare a concediilor medicale și de eliberare a certificatelor de concediu medical;
b) să țină evidențe distincte, cu înregistrarea certificatelor de concediu medical distribuite medicilor, precum și a certificatelor de concediu medical eliberate de aceștia.
B. Obligațiile medicilor care eliberează certificate de concediu medical
Art. 4. - Medicii care eliberează certificate de concediu medical au următoarele obligații:
a) să elibereze certificate de concediu medical cu respectarea prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005;
b) să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activității privind eliberarea certificatelor de concediu medical;
c) să respecte confidențialitatea datelor și informațiilor privitoare la certificatele de concediu medical eliberate asiguraților;
d) să anunțe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condițiile obligatorii care au stat la baza încheierii convenției și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe durata derulării convențiilor;
e) să pună la dispoziție organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele medicale primare care au stat la baza eliberării certificatelor de concediu medical;
f) să îndrume pacienții către unitatea sanitară la care trebuie să se adreseze aceștia în vederea obținerii în continuare a asistenței medicale și a certificatelor de concediu medical.
V. Încetarea și rezilierea convenției
Art. 5. - Prezenta convenție se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situații:
a) ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizației de liberă practică a medicului care eliberează certificate de concediu medical, expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
c) nerespectarea obligațiilor asumate prin prezenta convenție, constatată cu ocazia controlului efectuat de comisia constituită potrivit prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005;
d) neanunțarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condițiile care au stat la baza încheierii convenției privind eliberarea certificatului de concediu medical în termen de 10 zile lucrătoare;
e) refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziție organelor de control actele de evidență a serviciilor furnizate.
Art. 6. - Prezenta convenție încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situații:
a) furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcționare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desființare sau reprofilare, după caz;
c) încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voință al părților;
e) denunțarea unilaterală a convenției de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorește încetarea convenției;
f) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunță sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
Art. 7. - Situațiile prevăzute la art. 5 și la art. 6 lit. b), c), f), g) se constată de către comisia constituită potrivit prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005.
Situațiile prevăzute la art. 6 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puțin 30 de zile înaintea datei de la care se dorește încetarea convenției.
VI. Corespondența
Art. 8. - Corespondența legată de derularea prezentei convenții se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părților.
Fiecare parte din convenție este obligată ca, în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezenta convenție, să notifice celeilalte părți schimbarea survenită.
VII. Modificarea convenției
Art. 9. - În condițiile apariției unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentei convenții, clauzele contrare se vor modifica și se vor completa în mod corespunzător.
VIII. Sancțiuni
Art. 10. - Constituie contravenție eliberarea certificatelor de concediu medical cu nerespectarea prevederilor legale în vigoare și se sancționează potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005.
Prezenta convenție a fost încheiată astăzi ..........., în două exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte din convenție.
Casa de Asigurări de Sănătate Furnizor de servicii medicale
Președinte - director general, Reprezentant legal,
..................................... .....................................
Vizat
Oficiul juridic,
.....................................
ANEXA Nr. 11*)
la norme
___________
*) Anexa nr. 11 este reprodusă în facsimil.
Unitatea sanitară ......................
Nr. convenție ......... încheiată cu CAS .........
| |
AJÁNLOM AZ OLDALT
